Um acidente de trabalho exige muito mais do que registrar o ocorrido.
A investigação deve buscar compreender como e por que o evento aconteceu, quais fatores contribuíram para sua ocorrência e quais medidas podem evitar uma repetição.
Uma investigação superficial pode fazer com que a empresa perca informações importantes sobre as causas do acidente.
O erro de procurar apenas um culpado
Um dos principais problemas é concentrar a investigação exclusivamente na conduta do trabalhador.
Frases como:
“Foi falta de atenção.”
ou
“O funcionário não seguiu o procedimento.”
podem encerrar a investigação antes que sejam analisados outros fatores.
É necessário perguntar:
- O procedimento existia?
- O trabalhador conhecia o procedimento?
- O treinamento foi realizado?
- O equipamento estava adequado?
- Havia manutenção?
- O ambiente apresentava alguma condição insegura?
- O processo favorecia a ocorrência do evento?
- Havia pressão por produtividade?
- A supervisão estava adequada?
- Outros trabalhadores estavam expostos à mesma condição?
A investigação deve buscar causas
Uma investigação estruturada pode utilizar ferramentas como:
- 5 Porquês;
- análise de causa e efeito;
- árvore de causas;
- entrevistas;
- registros fotográficos;
- análise documental;
- avaliação das condições do ambiente.
O método deve ser escolhido de acordo com a complexidade e características do evento.
Por que registrar as evidências?
Após um acidente, as condições do local podem mudar.
Equipamentos podem ser retirados, reparados, substituídos ou movimentados.
Por isso, quando tecnicamente e operacionalmente possível, é importante registrar informações relevantes, como:
📷 fotografias;
📋 procedimentos;
📄 registros de treinamento;
🔧 informações sobre equipamentos;
👷 relatos dos envolvidos;
📑 documentos relacionados à atividade;
📊 informações do processo.
Esses elementos podem contribuir para uma análise posterior.
O Plano de Ação é fundamental
Investigar o acidente sem implementar ações corretivas significa perder parte importante do objetivo da investigação.
Cada ação deve possuir, sempre que aplicável:
Problema → ação → responsável → prazo → evidência → verificação de eficácia.
E não basta simplesmente marcar a ação como concluída.
É importante avaliar se a medida realmente reduziu ou eliminou a possibilidade de repetição do evento.
Acidente também deve gerar aprendizado
A investigação não deve ser tratada somente como resposta a uma ocorrência.
O conhecimento adquirido pode ser utilizado para:
- revisar procedimentos;
- atualizar o gerenciamento de riscos;
- reforçar treinamentos;
- modificar equipamentos;
- melhorar proteções;
- alterar processos;
- corrigir condições inseguras;
- prevenir eventos semelhantes.
E se houver uma discussão trabalhista?
Dependendo das circunstâncias, um acidente pode gerar discussões relacionadas às condições de trabalho e responsabilidades envolvidas.
Uma investigação técnica organizada pode fornecer informações importantes sobre o evento e sobre as medidas preventivas existentes.
Isso não significa que uma investigação interna determine, por si só, a existência ou inexistência de responsabilidade jurídica.
Essa análise cabe ao contexto jurídico e às provas produzidas no caso.
Conclusão
Uma boa investigação de acidentes deve buscar causas e oportunidades de prevenção, e não simplesmente encontrar um culpado.
Quanto melhor estruturado o processo de investigação, maiores são as possibilidades de a empresa aprender com o evento e implementar medidas preventivas.
A Marcelino Engenharia Segurança do Trabalho auxilia empresas na investigação de acidentes, análise de causas e estruturação de planos de ação.
Um acidente deve gerar aprendizado. A melhor investigação é aquela que ajuda a evitar o próximo.